在重症监护病房，呼吸衰竭合并心功能衰竭的患者，当发生呼吸困难、氧合下降时是否必须气管插管?此时双肺感染严重、咳血的情况下是否可以通过无创加药物治疗转危为安？前不久，我院重症医学科就成功救治了这样一例重症患者。

    患者为70岁的老年男性，患高血压30年，糖尿病30年，确诊冠心病20年，并在10年前因心力衰竭进行了“心脏移植术”，长期口服强的松、新赛斯平、西罗莫司等激素和免疫抑制剂。10月8日来我院就诊时，自述已在3天前出现喘息、咳嗽、咳痰，且时有血痰。急诊医生在胸CT检查时，发现患者双肺感染，已经出现了胸腔积液。结合多年的病史，加上当时血压190/69mmHg，体温37.8°，呼吸费力，四肢水肿，患者本就虚弱的身体此时已十分危急，随时有生命危险。重症医学科科主任李军查看患者后，做出“肺炎、I型呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全”等诊断，并立即安排转入ICU进行紧急治疗。

    转入ICU时化验显示pH 7.540，pCO2 32mmHg，p02 49.2mmHg，白细胞 6.86×109/L，血肌酐 166umol/l，D-dimer 1.89mg/L，PCT 0.06ug/ml，BNP 589pg/ml，进行气管插管、行呼吸机机械通气是最有效、最稳妥的治疗措施。考虑患者的基础身体条件，李军主任果断选择无创治疗。无创治疗是创伤最小的治疗方式，这种治疗方案十分挑战医生判断的准确性的和床旁护士的观察、护理难度。

    在紧急进行无创呼吸机辅助呼吸后，患者的缺氧情况得到改善。医护团队按部就班地给予间断高流量氧疗，使用新活素改善患者心功能，并以抗生素联合免疫抑制剂对抗感染、控制炎症。患者卡肺，通过监测肾功能和感染情况，应用磺胺药物精准控制给药剂量，既没加重患者肾损害感染又得以控制。经过几天的治疗，结合血培养、痰培养、卡肺、EB病毒等化验结果，重新确定了保持无创辅助通气加间断高流量氧疗、免疫抑制剂减量、调整抗生素等治疗方案，并决定给予激素冲击疗法。

    因为患者心脏移植术后10年，且一直口服免疫抑制剂，身体机能非常敏感，在此次重症感染打击下，抗生素、免疫抑制剂的给药种类和剂量需要格外小心。医生们24小时随时根据病情变化调整用药种类、剂量；治疗过程始终瞄准患者主要器官的感染情况；同时注意免疫抑制剂的选择和调整。    

    重症医学科护士们的配合护理是辅助救治危重症患者不可缺少的。日夜守护在床旁的护士，随时根据患者的病情、情绪变化、配合程度调整无创机械通气治疗与高流量氧疗的时间比例、切换节点；在患者卧床时定时给予翻身拍背、排痰治疗，利于肺部感染的控制。李军主任带领的重症医学科重视患者的肢体功能锻炼，帮助患者多坐、多活动，达到以练养病的效果。

    从医生团队的精湛诊疗到护士团队的优质护理，重症医学科医护团队密切配合，始终不忘“健康所系、性命相托”的初心与使命，用仁心践行医者誓言，用仁术守护患者健康。